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SOLICITUD DE PRESUPUESTO PARA SEGURO DEL AUTOMOVIL
Datos del tomador (contratante)
Nombre
Teléfono
Fax
Mail
Datos del conductor habitual
Nombre
Fecha Nacimiento
Fecha Canet Conducir
Sexo
Hombre
Mujer
Poblacion
Provincia
Profesión
Ámbito Profesional
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SELECCIONE Ámbito Profesional
Empleado o Profecional Cuenta ajena
Profesional por Cuenta Propia
Empresario o Comerciante
Funcionario Público
Datos del vehículo a asegurar
Marca
Modelo
Matricula
Bastidor nº
Datos para Bonificación
Compañía Actual
Póliza Actual
DNI Tomador Póliza
Clase y uso del vehiculo
Tipo
Tipo Vehiculo
Automovil
Vehículo Industrial
Vehiculo Agricola
Motocicleta
Clase
Clase Vehiculo
Uso
Uso Vehiculo
Tipo de seguro
Tipo del seguro
SELECCIONE Tipo del Seguro
Terceros
Terceros con robo
Pérdida Total
Todo Riesgo Sin Franquicia
Todo Riesgo con Franquicia
Terceros+Robo+Incendio+P.Total+Lunas+Asistencia
Importe e la franquicia
Valor de Accesorios €
Forma de pago
Forma de pago
SELECCIONE Forma de pago
Anual
Semestral
Trimestral
Condiciones
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